Rola akupunktury

 

Wykazano, że  akupunktura, terapia niefarmakologiczna i składnik tradycyjnej medycyny wschodnioazjatyckiej, są korzystne w kontrolowaniu bólu (25,30) i zmniejszaniu stanu zapalnego(26,29).

Akupunkturę przeprowadza się poprzez wprowadzanie sterylnych, cienkich igieł przez skórę w określonych miejscach zwanych akupunkturami, a następnie stosuje się stymulację ręczną, elektryczną (elektroakupunktura) lub termiczną. Zazwyczaj dobrze wyszkoleni, licencjonowani akupunkturzyści lub lekarze zapewniają leczenie akupunkturą pacjentom cierpiącym na ból. Chociaż akupunktura jest praktykowana na całym świecie, donoszono o różnicach międzykulturowych w sposobie jej praktykowania (1). Skutki uboczne przypisywane akupunkturze są zwykle łagodne i najczęściej obejmują siniaki(32). Powikłania po akupunkturze przypisuje się niewłaściwemu treningowi i obejmują infekcję spowodowaną użyciem niesterylnych igieł oraz urazy narządów wewnętrznych lub rdzenia kręgowego spowodowane niewłaściwą techniką igłowania. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia, z rozrusznikami serca lub u kobiet w ciąży. Najczęstszymi wskazaniami do akupunktury u pacjentów z przewlekłym bólem są: ból krzyża, depresja, stany lękowe, ból głowy, zapalenie stawów, bezsenność, ból szyi i zamrożony bark (31). Istnieje kilka barier ograniczających wdrażanie akupunktury w ogólnej praktyce klinicznej. Wyzwania te obejmują wiedzę i podejście lekarzy do akupunktury, preferencje pacjentów oraz czynniki zewnętrzne, takie jak polityka organizacyjna i brak zasobów. Jednakże badania nad opłacalnością akupunktury w łagodzeniu bólu, obejmujące miary jakości życia, ogólnie okazały się obiecujące (8,24,33) co sugeruje, że uzasadnione jest szersze zastosowanie. Badania nad akupunkturą sięgają wielu dziesięcioleci, a solidna baza badawcza potwierdzająca zarówno kliniczne, jak i mechaniczne skutki terapii akupunkturą w leczeniu bólu jest nadal rozwijana dzięki ciągłym badaniom.

    Opublikowano wiele randomizowanych, kontrolowanych badań (RCT) dotyczących akupunktury w leczeniu różnych przewlekłych schorzeń bólowych. W niedawnym badaniu przedstawiono zbiorcze dane od ponad 20 000 pacjentów cierpiących na niespecyficzny ból mięśniowo-szkieletowy, chorobę zwyrodnieniową stawów, przewlekły ból głowy lub ból barku. Badanie to wykazało, że prawdziwa akupunktura była lepsza od kontroli akupunktury pozorowanej i nieakupunkturowej, chociaż różnica między akupunkturą prawdziwą a akupunkturą pozorowaną była niewielka (30). Co ciekawe, wykazano, że pozorowana akupunktura jest skuteczniejsza w leczeniu bólu niż pigułka placebo, co sugeruje, że potrzebne są dalsze badania nad specyficznymi mechanizmami akupunktury, aby uzyskać lepsze informacje na temat projektowania kontroli placebo dla akupunktury (10,30). Na przykład ważnym czynnikiem w kontroli akupunktury jest penetracja skóry, które, jak stwierdzono, zapewniają lepszą ulgę w bólu niż niepenetrujące pozorowane igły lub grupy kontrolne placebo bez igieł (18). Ponadto niektóre badania kliniczne dotyczące akupunktury wykazały, że ulga w bólu może utrzymywać się przez miesiące, a nawet cały rok po terapii (19). Chociaż donoszono, że sama akupunktura jest skuteczna w przypadku niektórych schorzeń bólowych, najnowsze dowody wykazały, że połączenie akupunktury z innymi terapiami, takimi jak analgezja farmakologiczna kontrolowana przez pacjenta (3), programy drabinkowe leków przeciwbólowych (12), trening rehabilitacyjny (34) oraz moksowanie i bańki (36)może skutkować lepszymi wynikami poprzez zmniejszenie dawki leku, poprawę łagodzenia bólu i zapobieganie przejściu do bólu przewlekłego. Dlatego akupunkturę należy uważać za skuteczną niefarmakologiczną interwencję w leczeniu bólu i stanowi ona rozsądną opcję skierowania.

    U ludzi zaobserwowano skutki fizjologiczne w odpowiedzi na akupunkturę, zarówno w miejscu wkłucia igły, jak i dalej. Wiele z tych reakcji fizjologicznych ma związek z odczuwaniem bólu u pacjentów z bólem przewlekłym. Techniki ultrasonografii i obrazowania optycznego wykazały, że przepływ krwi jest podwyższony lokalnie w miejscu wprowadzenia igły, a następnie stopniowo wzrasta, gdy igła jest wprowadzana głębiej i jest stymulowana ręcznie (27), co jest powszechne w przypadku wielu klinicznych technik akupunktury. Połączenie z układem nerwowym, a ostatecznie funkcjonowanie mózgu, może wynikać z wprowadzenia igły do ​​i przez głębokie i powierzchowne warstwy powięzi, czyli cienkiej osłony tkanki łącznej otaczającej i utrzymującej każdy narząd i mięsień na miejscu (11). Reakcja mózgu na stymulację akupunkturą przy użyciu technik takich jak funkcjonalny MRI (fMRI), odkryli, że stymulacja igłą może wpływać na aktywność wielu obszarów mózgu zajmujących się przetwarzaniem emocji i funkcji poznawczych – nie tylko tych obszarów mózgu, które reagują na dotyk (9), potencjalnie przyczyniając się do zastosowania akupunktury w łagodzeniu bólu, co jest doświadczeniem wielowymiarowym. Badania obrazowe metodą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) wykazały, że akupunktura zwiększa wiązanie receptorów endorfin w obszarach mózgu przetwarzających emocje (7), co wspiera szeroko zakrojone badania podstawowe nad modulacją akupunktury własnych „endogennych” opioidów mózgu. Jednakże akupunktura jest interwencją złożoną i należy wziąć pod uwagę również efekty inne niż igłowe. Wiara pacjentów w terapię i bogata relacja pacjent-lekarz mogą również pomóc akupunkturze w zmniejszeniu bólu, który badano poprzez obrazowanie aktywności mózgu u pacjentów i specjalistów od akupunktury jednocześnie z hiperskanowaniem fMRI4. Coraz większa liczba badań włącza obrazowanie mózgu do podłużnych badań klinicznych akupunktury, wzmacniając rolę plastyczności mózgu w łagodzeniu bólu przez akupunkturę (20) i powiązanie z neuroprzekaźnikami hamującymi w mózgu( 21). Badania te sugerują, że akupunktura jest specyficzną formą rosnącej klasy terapii neuromodulacyjnych (23), ukierunkowanych na nerwy obwodowe i wywierających wyraźny wpływ na mózg, ostatecznie zmniejszając intensywność i zakłócenia bólu.

    W badaniach na zwierzętach zbadano wiele mechanizmów akupunktury.  Akupunktura może miejscowo złagodzić ból poprzez uwolnienie cząsteczek takich jak adenozyna w miejscu nakłucia (5). Inne mechanizmy obejmują:

    1. i) aktywację lokalnych obwodów hamujących w rdzeniu kręgowym,
    2. ii) obwody nadrdzeniowe, które powodują hamowanie zstępujące oraz

    iii) obwodowe i/lub ośrodkowe uwalnianie endogennych peptydów opioidowych i innych mediatorów chemicznych, z których wszystkie mogą tłumić przenoszenie bólu (6,22,35).

    Badania na zwierzętach również silnie potwierdzają obecność specyficzności akupunktury, szczególnie w przypadku określonych wyników i parametrów stymulacji (14,15). Pionierskie badania z końca lat 70. XX wieku pokazują, że akupunktura aktywuje określone szlaki autonomicznego układu nerwowego w celu modulowania motoryki przewodu pokarmowego w sposób zależny od regionu ciała (13,28).Badania na zwierzętach mogą również wyjaśnić, dlaczego badania kliniczne nad akupunkturą na ludziach stoją przed wieloczynnikowymi wyzwaniami w projektowaniu odpowiedniej kontroli placebo w postaci pozorowanej akupunktury. Wiele stylów tradycyjnej akupunktury wymaga wprowadzenia igły na głębokość powodującą bolesność, drętwienie lub uczucie ciężkości, prawdopodobnie związaną z aktywacją neuronów czuciowych unerwiających głębokie tkanki powięziowe (6,11,18). Jednak powierzchowny naskórek i mieszki włosowe również zawierają gęstą sieć neuronową, a wprowadzenie igły do ​​tej warstwy może również modulować ból (2,17). W związku z tym powszechnie stosowane pozorowane kontrole akupunktury, w których tępe igły nie wbijają się w skórę, ale wydają się to robić i wywoływać ostre uczucie igłowania, mogą aktywować tę powierzchowną sieć neuronową, potencjalnie prowadząc do złagodzenia bólu i lepszych wyników w porównaniu z placebo pigułki (patrz wyżej). Zatem, dziedzina badań nad akupunkturą odniosłaby korzyści z badań mechanistycznych przy projektowaniu prawdziwie obojętnej kontroli placebo. Jednakże przyszłe badania kliniczne mogłyby również uwzględniać bardziej pragmatyczne projekty prób, np. przeprowadzanie bezpośrednich porównań z innymi konwencjonalnymi terapiami.

    Bibliografia

    1. Chant B, Dieberg G, Madison J. Cross-cultural differences in acupuncture: A review. Aust J Acupunct Chinese Med 2016; 10:12-8. https://hdl.handle.net/1959.11/19702.
    2. Chen L-Z, Wang X-Y, Zhang X-N, Wan H-Y, Su Y-S, He W, Xie Y-K, Jing X-H. Electroacupuncture and moxibustion-like stimulation relieves inflammatory muscle pain by activating local distinct layer somatosensory afferent fibers. Front Neurosci 2021; 15:695152. doi: 10.3389/fnins.2021.695152.
    3. Deng D, Xu F, Wang Y, Ma L, Zhang T, Zhao W, Chen X. Efficacy of acupuncture combined with patient-controlled analgesia in the treatment of acute pain after back surgery: A meta-analysis. Pain Res Manag 2022 (4):1-14. Article ID 2551591. doi: 10.1155/2022/2551591.
    4. Ellingsen DM, Isenburg K, Jung C, Lee J, Gerber J, Mawla I, Sclocco R, Jensen KB, Edwards RR, Kelley JM, Kirsch I, Kaptchuk TJ, Napadow V. Dynamic brain-to-brain concordance and behavioral mirroring as a mechanism of the patient-clinician interaction. Sci Adv 2020;6: eabc1304. doi: 10.1126/sciadv.abc1304.
    5. Goldman N, Chen M, Fujita T, Xu Q, Peng W, Liu W, Jensen TK, Pei Y, Wang F, Han X, Chen J-F, Schnermann J, Takano T, Bekar L, Tieu K, Nedergaard M. Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture. Nat Neurosci 2010;13:883-8. 10.1038/nn.2562.
    6. Han JS. Acupuncture analgesia: areas of consensus and controversy. Pain 2011;152:S41-S48. 10.1016/j. pain.2010.10.012.
    7. Harris RE, Zubieta JK, Scott DJ, Napadow V, Gracely RH, Clauw DJ. Traditional Chinese acupuncture and placebo (sham) acupuncture are differentiated by their effects on mu-opioid receptors (MORs). Neuroimage 2009;47:1077-85. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2009.05.083.
    8. Herman PM, Poindexter BL, Witt CM, Eisenberg DM. Are complementary therapies and integrative care cost-effective? A systematic review of economic evaluations. BMJ Open. 2012 Sep 3;2(5): e001046. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001046. PMID: 22945962; PMCID: PMC3437424.
    9. Huang W, Pach D, Napadow V, Park K, Long X, Neumann J, Maeda Y, Nierhaus T, Liang F, Witt CM. Characterizing acupuncture stimuli using brain imaging with FMRI–a systematic review and meta-analysis of the literature. PLoS One 2012;7:e32960. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0032960.
    10. Kaptchuk TJ, Stason WB, Davis RB, Legedza AR, Schnyer RN, Kerr CE, Stone DA, Nam BH, Kirsch I, Goldman RH. Sham device v inert pill: randomized controlled trial of two placebo treatments. 2006 Feb 18;332(7538):391-7. doi: 10.1136/bmj.38726.603310.55. Epub 2006 Feb 1. PMID: 16452103.
    11. Langevin HM, Churchill DL, Wu J, Badger GJ, Yandow JA, Fox JR, Krag MH. Evidence of connective tissue involvement in acupuncture. Faseb J 2002; 16:872-4. https://doi.org/10.1096/fj.01-0925fje.
    12. Li D-H, Su Y-F, Fan H-F, Guo N, Sun C-X. Acupuncture combined with three-step analgesic drug therapy for treatment of cancer pain: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Evid-based Complement Altern Med. 2021; 2021, Article ID 5558590, 12 pages. doi: 10.1155/2021/5558590.
    13. Li YQ, Zhu B, Rong PJ, Ben H, Li YH. Neural mechanism of acupuncture-modulated gastric motility. World J Gastroenterol 2007;13:709-16. doi: 10.3748/wjg. v13.i5.709.
    14. Liu S, Wang ZF, Su YS, Ray RS, Jing XH, Wang YQ, Ma Q. Somatotopic organization and intensity dependence in driving distinct NPY-expressing sympathetic pathways by electroacupuncture. Neuron 2020;108:436-50. 10.1016/j.neuron.2020.07.015.
    15. Liu S, Wang Z, Su Y, Qi L, Yang W, Fu M, Jing X, Wang Y, Ma Q. A neuroanatomical basis for electroacupuncture to drive the vagal-adrenal axis. Nature 2021;598:641-5. 10.1038/s41586-021-04001-4.
    16. Ma Q. Somatotopic organization of autonomic reflexes by acupuncture. Curr Opin Neurobiol 2022;76:102602. 10.1016/j.conb.2022.102602.
    17. Ma Q. A functional subdivision within the somatosensory system and its implications for pain research. Neuron 2022;110:749-69. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2021.12.015.
    18. MacPherson H, Vertosick E, Lewith G, Linde K, Sherman KJ, Witt CM, Vickers AJ; on behalf of the Acupuncture Trialists Collaboration. Influence of control group on effect size in trials of acupuncture for chronic pain: a secondary analysis of an individual patient data meta-analysis. PLoS One 2014;9:e93739. doi: 10.1371/journal. pone.0093739. PMID: 24705624; PMCID: PMC3976298.
    19. MacPherson H, Vertosick EA, Foster NE, Lewith G, Linde K, Sherman KJ, Witt CM, Vickers AJ. The persistence of the effects of acupuncture after a course of treatment: A meta-analysis of patients with chronic pain. Pain 2017;158:784-93. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000747. PMID: 27764035; PMCID: PMC5393924.
    20. Maeda Y, Kim H, Kettner N, Kim J, Cina S, Malatesta C, Gerber J, McManus C, Ong-Sutherland R, Mezzacappa P, Libby A, Mawla I, Morse LR, Kaptchuk TJ, Audette J, Napadow V. Rewiring the primary somatosensory cortex in carpal tunnel syndrome with acupuncture. Brain 2017;140:914-27. doi: 10.1093/brain/awx015. PMID: 28334999; PMCID: PMC5837382.
    21. Mawla I, Ichesco E, Zöllner HJ, Edden RAE, Chenevert T, Buchtel H, Bretz MD, Sloan H, Kaplan CM, Harte SE, Mashour GA, Clauw DJ, Napadow V, Harris RE. Greater somatosensory afference with acupuncture increases primary somatosensory connectivity and alleviates fibromyalgia pain via insular y-aminobutyric acid: A Randomized Neuroimaging Trial. Arthritis Rheumatol. 2021 Jul;73(7):1318-1328. doi: 10.1002/art.41620. Epub 2021 May 31. PMID: 33314799.
    22. Mayer DJ. Biological mechanisms of acupuncture. Prog Brain Res. 2000; 122:457-77. doi: 10.1016/s0079-6123(08)62157-3. PMID: 10737077.
    23. Napadow V. When a white horse is a horse: Embracing the (obvious?) overlap between acupuncture and neuromodulation. J Altern Complement Med 2018;24:621-3. http://doi.org/10.1089/acm.2018.29047.
    24. Nicolian S, Butel T, Gambotti L, Durand M, Filipovic-Pierucci A, Mallet A, Kone M, Durand-Zaleski I, Dommergues M. Cost effectiveness of acupuncture versus standard care for pelvic and low back pain in pregnancy: A randomized controlled trial. PLoS ONE 2019;14: e0214195. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0214195.
    25. Nielsen A, Dusek JA, Taylor-Swanson L, Tick H. Acupuncture therapy as an evidenced-based nonpharmacologic strategy for comprehensive acute pain care: The Academic Consortium Pain Task Force White Paper Update. Pain Med 2022; 23:1582-612. doi: 10.1093/pm/pnac056. PMID: 35380733; PMCID: PMC9434305.
    26. Pavlov VA, Tracey KJ. Neural regulation of immunity: molecular mechanisms and clinical translation. Nat Neurosci 2017; 20:156-66. https://doi.org/10.1038/nn.4477.
    27. Sandberg M, Lundeberg T, Lindberg LG, Gerdle B. Effects of acupuncture on skin and muscle blood flow in healthy subjects. Eur J Appl Physiol 2003;90:114-9. https://doi.org/10.1007/s00421-003-0825-3.
    28. Sato A. Neural mechanisms of autonomic responses elicited by somatic sensory stimulation. Neurosci Behav Physiol 1997;27:610-21. doi: 10.1007/bf02463910. PMID: 9353786.
    29. Ulloa L. Electroacupuncture activates neurons to switch off inflammation. Nature 2021;598:573-4. doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-02714-0.
    30. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Irnich D, Witt CM, Linde K; Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupuncture for chronic pain: Update of an individual patient data meta-analysis. J Pain. 2018 May;19(5):455-474. doi: 10.1016/j.jpain.2017.11.005. Epub 2017 Dec 2. PMID:29198932; PMCID: PMC5927830.
    31. Wang H, Yang G, Wang S, Zheng X, Zhang W, Li Y. The most treated acupuncture indications in the United States: A cross-sectional study. Am J Chin Med. 2018 Oct 9:1-33. doi: 10.1142/S0192415X18500738. PMID: 30298749.
    32. Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, Willich SN. Safety of acupuncture: results of a prospective observational study with 229,230 patients and introduction of a medical information and consent form. Forsch Komplementmed. 2009 Apr;16(2):91-7. doi: 10.1159/000209315. Epub 2009 Apr 9. PMID: 19420954.
    33. Woods B, Manca A, Weatherly H, Saramago P, Sideris E, Giannopoulou, Rice S, Corbett M, Vickers A, Bowes M, MacPherson H, Sculpher M. Cost-effectiveness of adjunct nonpharmacological interventions for osteoarthritis of the knee. PLoS ONE 2017;12: e0172749. doi: 10.1371/journal.pone.0172749.
    34. Zhan J, Wei X, Tao C, Yan X, Zhang P, Chen R, Dong Y, Chen H, Liu J, Lu L (2022) Effectiveness of acupuncture combined with rehabilitation training vs. rehabilitation training alone for post-stroke shoulder pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Med. 2022; 9:947285. doi: 10.3389/fmed.2022.947285.
    35. Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol 2008;85:355-75. 10.1016/j.pneurobio.2008.05.004.
    36. Zhou Q, Shenyu W, Zhu H, Hu Y, Liu Y, Yang H, Zeng S, Chai S, Li J, Tao M. Acupuncture and moxibustion combined with cupping for the treatment of post-herpetic neuralgia A meta-analysis. Medicine 2021;100:31(e26785). doi: 10.1097/MD.0000000000026785.